醫(yī)院層流凈化手術(shù)室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室是醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。隨著醫(yī)療新技術(shù)和新的手術(shù)工具的不斷涌現(xiàn)，帶動了手術(shù)量的迅猛上升。大部分醫(yī)院原有的老手術(shù)室在空間布局、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、裝備功能等方面已無法滿足新技術(shù)的應(yīng)用要求，同時人們對手術(shù)環(huán)境和手術(shù)質(zhì)量也提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，新建和改擴(kuò)建的高標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室已成為醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中的重點(diǎn)之一。如何利用新技術(shù)和新材料設(shè)計適合未來發(fā)展需求的高標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室，是現(xiàn)代醫(yī)院所應(yīng)考慮的問題。

1、手術(shù)室的要求

手術(shù)室是醫(yī)院中無菌潔凈要求最嚴(yán)格的地方之一，手術(shù)室的建設(shè)、布局、工作流程和管理都是圍繞無菌要求設(shè)計的。

手術(shù)室又是醫(yī)療設(shè)備密集的科室，除手術(shù)床、無影燈外，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)、電刀以及自體血回收機(jī)、手術(shù)顯微鏡、影像系統(tǒng)等已成為手術(shù)常用設(shè)備。隨著技術(shù)的發(fā)展，新的手術(shù)工具不斷涌現(xiàn)，如各類軟硬內(nèi)窺鏡下手術(shù)、導(dǎo)航設(shè)備、立體定位系統(tǒng)、手術(shù)機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)輔助設(shè)備等，如此眾多的設(shè)備擁擠在手術(shù)室內(nèi)，對設(shè)備布局、安裝、配電及用電安全提出了更高的要求。

另外，現(xiàn)在各家醫(yī)院分散建設(shè)的導(dǎo)管室、膀胱鏡室等，有些也是參照手術(shù)室要求建立起來的準(zhǔn)手術(shù)室。尤其是開展介入治療的導(dǎo)管室，基本上是嚴(yán)格按照手術(shù)室的規(guī)范管理和使用，這些科室廣義上說也是擴(kuò)展的手術(shù)室。這些準(zhǔn)手術(shù)室在老醫(yī)院都是見縫插針式地建設(shè)，新建醫(yī)院應(yīng)該綜合考慮這些科室與常規(guī)手術(shù)室間的布局安排。

2、手術(shù)室感染控制原則

防止和降低手術(shù)感染是手術(shù)室建設(shè)最基本的要求，感染控制的方法有：(1)通過術(shù)前備皮和術(shù)中對非手術(shù)區(qū)域的無菌覆蓋，減少患者自身感染；(2)對手術(shù)器具和物品的嚴(yán)格消毒或隔離，減少外源接觸感染；(3)降低空氣中的灰塵和微生物粒子，減少懸浮污染物的擴(kuò)散感染；(4)使用抗生素。這是一種補(bǔ)救措施，其靠藥物去控制已發(fā)生的感染。

我國目前普遍存在的問題是，只注重預(yù)防感染結(jié)果，而忽略了對感染的全過程控制。臨床表現(xiàn)是依靠大量抗生素來減少術(shù)后感染率，而對手術(shù)無菌過程缺乏嚴(yán)格控制。

為減少抗生素的濫用，必須提高手術(shù)室潔凈水平，嚴(yán)格無菌操作和管理，加強(qiáng)對整個手術(shù)過程的控制，切斷所有可能的污染途徑(包括空氣)，阻止細(xì)菌接觸手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)入人體，這是當(dāng)前醫(yī)院感染控制建設(shè)的發(fā)展方向。

3、潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)

潔凈手術(shù)室建設(shè)屬于醫(yī)院建筑和采暖通風(fēng)技術(shù)專業(yè)領(lǐng)域，我國在此方面已經(jīng)建立起許多國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。比如：JCJ4988《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，F(xiàn)L0106 YFB001-1995《軍隊醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，《潔凈室施工及驗(yàn)收規(guī)范》等等。

最新潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)是建設(shè)部去年頒布實(shí)施的GB50333-2002《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》(下簡稱《規(guī)范》)。新的《規(guī)范》對潔凈手術(shù)室的定義、組成、潔凈等級、潔凈方法、建筑設(shè)計、技術(shù)指標(biāo)、施工和驗(yàn)收都進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定和要求，對手術(shù)室的醫(yī)用氣體、配電、給排水和消防，甚至潔凈手術(shù)室內(nèi)的基本設(shè)施裝備(如無影燈、手術(shù)床、觀片燈、對講電話等)也都作了詳細(xì)的規(guī)定。根據(jù)規(guī)范，按手術(shù)有菌或無菌的程度，手術(shù)間劃分成以下4類”(見表1)：

表1 手術(shù)間劃分的等級

等級 手術(shù)室名稱 級別 適用手術(shù)類型

Ⅰ 特別潔凈手術(shù)室 100 關(guān)節(jié)置換、器官移植、心臟等外科手術(shù)

Ⅱ 標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 1000 胸、腹、骨、肝膽胰、整形等手術(shù)

Ⅲ 一般潔凈手術(shù)室 10000 普通外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)

Ⅳ 準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 30萬 腸穿孔、腹膜炎、結(jié)核性膿腫等手術(shù)

手術(shù)室潔凈度級別基本上是按照美國宇航局分類標(biāo)準(zhǔn)對無菌手術(shù)室進(jìn)行分類，例如100級層流手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)為每立方英尺空氣中大于0.5lxm的塵粒數(shù)應(yīng)小于100個，或每升空氣小于3.5個，我國標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為小于3500個／立方米；1000級為每立方英尺空氣中大于0.5gm的塵粒數(shù)應(yīng)小于1 000個，或每立方米空氣中應(yīng)小于35000個，依次類推。

作為生物潔凈室，實(shí)際上是以細(xì)菌濃度來分級，強(qiáng)調(diào)潔凈度是減少細(xì)菌的必要保障條件。用手術(shù)區(qū)沉降細(xì)菌濃度來表示，I級手術(shù)室手術(shù)區(qū)要求不大于0.2個／30rain，Ф90皿(5個／立方米)，相應(yīng)Ⅱ級手術(shù)室為0.75個／30rain，Ф90皿(25個／立方米)，m級手術(shù)室為2個／30min，Ф90皿(75個／立方米)，Ⅳ級手術(shù)室為5個／30rain，Ф90皿(175個／立方米)，有關(guān)定義和標(biāo)準(zhǔn)可參考《規(guī)范》。對于潔凈手術(shù)室工程驗(yàn)收及檢測方法和程序，《規(guī)范》中也作了明確和詳細(xì)的要求。

4、手術(shù)室布局

手術(shù)室平面布局原則使功能流程合理、潔污流線分明(見圖1)，以有利于減少交叉感染，有效地組織空氣凈化系統(tǒng)，經(jīng)濟(jì)地滿足潔凈質(zhì)量。根據(jù)國外手術(shù)室的成功范例及《規(guī)范》的要求，手術(shù)室應(yīng)按照3區(qū)2通道的原則布局(即手術(shù)區(qū)，輔助區(qū)，其它用房區(qū)，潔凈走道和準(zhǔn)潔凈走道)，術(shù)前術(shù)后人員及無菌物品從清潔走道通過，術(shù)后污物從污物通道通過，這樣清污分離可使手術(shù)后的污物及時得到處理，從根本上減少交叉污染的可能性。

合理安排人流和物流，使流線短捷，方便醫(yī)護(hù)人員的活動。這樣才能提高效率，有效防止交叉感染。建筑布局要簡潔，人流和物流不能搞得過于繁瑣、復(fù)雜。否則工作人員會棄之不用，如自由走動，更易造成污染。

5、手術(shù)室的無菌設(shè)計

手術(shù)室無菌設(shè)計涉及建筑和裝飾各個方面，如室內(nèi)裝修要求，滅菌方法，設(shè)施的自動控制等。但關(guān)鍵的是手術(shù)室內(nèi)空氣凈化處理，醫(yī)院手術(shù)環(huán)境必須采用空氣潔凈技術(shù)，任何普通空調(diào)器都不得直接用于手術(shù)室。

《規(guī)范》對不同級別手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)的技術(shù)要求、潔凈間的氣流組織以及空調(diào)設(shè)備和部件材料的技術(shù)選擇都作了詳盡的說明。

潔凈手術(shù)室的建設(shè)和使用是非常昂貴的，每簡潔凈手術(shù)室都要采用獨(dú)立設(shè)置的凈化空調(diào)機(jī)組，凈化系統(tǒng)至少設(shè)有三級空氣過濾，天花板集中送風(fēng)滿布率大于0.75，換氣次數(shù)20~36次/小時，對100級層流手術(shù)室工作面平均風(fēng)速要達(dá)到(0.25-0.35)m／s，最小新風(fēng)量60m3／h·人，以及噪聲、壓力、溫度和濕度的要求等等，這一切全都依賴巨大的電力消耗來支撐。潔凈程度越高，其建造成本、運(yùn)行費(fèi)用和能耗也越多。因此，潔凈手術(shù)室的建設(shè)要充分考慮到運(yùn)行經(jīng)濟(jì)性和臨床有效性，是否需要建設(shè)高潔凈度的控制空間，如單向?qū)恿鳚崈羰中g(shù)室要全面慎重地進(jìn)行論證。

應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，引發(fā)感染的途徑多種多樣，主要是接觸途徑，并非空氣途徑?？諝鈨艋胧┲粚︻A(yù)防患者感染具有潛在優(yōu)勢，并不能保證患者絕對不受感染。往往區(qū)域無菌程度越高、管理越嚴(yán)的手術(shù)室，病人通過直接接觸感染或醫(yī)生無菌操作不當(dāng)而引起感染的可能性越大。因此加強(qiáng)綜合無菌控制和管理，制定全過程、全方位的保障措施，也是無菌手術(shù)室建設(shè)的重要工作。

6、可維修原則

高級潔凈手術(shù)室在應(yīng)用中，不可避免地面臨設(shè)施維護(hù)及升級，醫(yī)療設(shè)備安裝等各種施工工程，如何對施工手術(shù)室進(jìn)行有效隔離，從而不影響其他房間工作，也是手術(shù)部門設(shè)計必須考慮的問題。老式設(shè)計的手術(shù)室只要有一間手術(shù)室需要施工，就破壞了整個無菌系統(tǒng)，造成整個手術(shù)部門都不能開展工作。眾所周知，醫(yī)院的手術(shù)室工作安排非常滿，很難安排整段時間進(jìn)行維護(hù)性施工。我們曾有過這樣的經(jīng)歷，為在一間潔凈手術(shù)室內(nèi)懸掛1臺大屏幕監(jiān)視器，因需要破壞密封吊頂安裝吊架，一個簡單工程前后歷經(jīng)3周，實(shí)際工作時間不到1天。因此，如何從設(shè)計上保證今后使用中的可維修性也是手術(shù)室設(shè)計是否成功的重要因素，新潔凈手術(shù)室的建設(shè)應(yīng)盡量采用新型墻體和裝飾建材，既減少墻體占用面積，又便于風(fēng)道和各種水、電、氣管路以及放射防護(hù)的安裝與施工，今后維護(hù)和修理也可減少施工粉塵和垃圾，提高工作效率，降低對臨床工作的干擾和影響。

根據(jù)國內(nèi)外成功手術(shù)室建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置手術(shù)室技術(shù)夾層是非常有效和必要的。雖然此會占據(jù)一個樓層的建筑面積，但對于安裝布置眾多送、回風(fēng)管道和各種水、氣、電及通訊管線非常有利，同時也便于安置各級潔凈間獨(dú)立或共用的設(shè)備機(jī)組，在手術(shù)層面不用預(yù)留相當(dāng)面積的機(jī)房等，提高手術(shù)室面積使用效率，縮短流線長度。其減少手術(shù)室吊頂內(nèi)施工的復(fù)雜性，大部分設(shè)備維護(hù)工作可以在夾層中進(jìn)行，從而減少對手術(shù)室工作的影響。

7、手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療設(shè)備

隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)中使用的醫(yī)療設(shè)備越來越多，特別是像心臟、顱腦、器官移植等大型手術(shù)，不但對無菌環(huán)境要求高，手術(shù)中使用設(shè)備也非常多，除電動手術(shù)床、無影燈等基本裝備外，電刀、麻醉、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)顯微鏡、體外循環(huán)系統(tǒng)、除顫器、血液檢查分析系統(tǒng)、輸液裝置、自體血回收設(shè)備、X線影像設(shè)備，以及攝像教學(xué)系統(tǒng)，信息系統(tǒng)等等，都要在手術(shù)間內(nèi)同時工作。

合理布置設(shè)備并分配電源是設(shè)備安全應(yīng)用的基礎(chǔ)。我國目前大多數(shù)手術(shù)室設(shè)備都是安置在各種推車上，工作時這些設(shè)備圍繞著手術(shù)臺，僅機(jī)器電源線就會鋪滿一地。隨著醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，各種新儀器還會不斷增加，僅以手術(shù)切割工具為例，從普通手術(shù)刀發(fā)展到高頻電刀，再到氬氣電刀、高頻等離子手術(shù)刀、激光手術(shù)刀、超聲手術(shù)刀、高壓噴水手術(shù)刀，還有冷凍手術(shù)刀和高溫手術(shù)刀等等，各種手術(shù)工具都具有獨(dú)特功能和作用，并且新工具的應(yīng)用并不能替代和淘汰原有工具。所以新建手術(shù)室應(yīng)該考慮把一些常用的設(shè)備懸掛安裝，以減少手術(shù)室地面的混亂。

設(shè)備懸掛安裝我們過去很少考慮，主要是嫌安裝麻煩，需要進(jìn)行手術(shù)室內(nèi)土木施工。這是因?yàn)槭中g(shù)室在建設(shè)時沒有考慮到懸掛安裝設(shè)備的需求，因而沒有設(shè)計必要的安裝結(jié)構(gòu)和設(shè)施。如果考慮到這些，手術(shù)室的天花板每隔65cm左右設(shè)一條高強(qiáng)度型鋼，型鋼下面朝室內(nèi)方向露出一條寬lcm的槽用于手術(shù)室內(nèi)設(shè)備的安裝，2個側(cè)翼用于安裝吊頂，型鋼滿布天花板，如圖2所示(開槽不使用的地方查以用PVC扣板或膠帶封上)。

有了剛性天花板，任何設(shè)備的懸掛安裝就變得比較容易，我們可以很方便地安裝滑軌，設(shè)備安裝在滑車上，用時拉過來，不用時推開，電氣線路走天花板上，不用在地面上拖來拖去。像常用的手術(shù)電刀、監(jiān)護(hù)設(shè)備、手術(shù)顯微鏡、醫(yī)療氣體和電源等都可以考慮懸掛安裝，減少手術(shù)室地面管線，以方便一些移動設(shè)備如X線機(jī)的進(jìn)出和擺位。

剛性大花板的施工可能稍貴些，但與潔凈手術(shù)室整體造價相比并不算奢侈，目前可能比較困難的是異型型鋼的供應(yīng)問題，在此希望我國冶金工業(yè)界能夠盡快開發(fā)出滿足懸掛安裝需要的型鋼來。

8、手術(shù)室內(nèi)設(shè)備供電系統(tǒng)

手術(shù)室內(nèi)儀器使用隔離電源已是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，隔離電源應(yīng)具有安全監(jiān)測和報警裝置。問題是隨著室內(nèi)設(shè)備的增多，電源消耗也變大，特別是大功率設(shè)備如一些激光器、X線機(jī)等對電源提出了更高的要求，連接在同一電源上的用電設(shè)備之間的干擾必須認(rèn)真考慮，每間手術(shù)室由一個隔離變壓器供電已不能滿足今后的應(yīng)用要求，應(yīng)該把大功率設(shè)備供電與其它設(shè)備供電分開，使用獨(dú)立的隔離變壓器，手術(shù)室內(nèi)的電源插座也應(yīng)有明顯的區(qū)分標(biāo)志來表示不同的供電單元。

由于個別大功率設(shè)備使用三相電源，可以考慮在手術(shù)室內(nèi)或者在走廊相應(yīng)位置預(yù)留一些三相電源接線箱，功率20kW以上，以備以后應(yīng)用需要。否則，在潔凈手術(shù)區(qū)域內(nèi)很難找到大功率電源，將影響一些業(yè)務(wù)的開展。

實(shí)際應(yīng)用中常見的一個問題是，所有手術(shù)室室內(nèi)電源都使用我國標(biāo)準(zhǔn)的扁三插單相插座，而進(jìn)口設(shè)備大都配備歐式插頭。新機(jī)器到貨后，要么換插頭，要么配接線板，這都會降低電源連接的安全性。我國已經(jīng)成為世界重要的醫(yī)療器械產(chǎn)銷市場，我們也應(yīng)該建立自己的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，凡進(jìn)口醫(yī)療電器產(chǎn)品，其電源接線必須符合我國的規(guī)范和要求。其產(chǎn)品在中國注冊，符合我國的國家標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是市場準(zhǔn)入條件之一，望有關(guān)部門能夠重視此問題。

9、手術(shù)室信息系統(tǒng)、PACS等

目前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展非常迅速，各類三維成像技術(shù)為手術(shù)計劃的制定和手術(shù)過程引導(dǎo)提供了豐富的工具?？梢韵胂笤诓贿h(yuǎn)的將來，現(xiàn)在常規(guī)的X光、CT機(jī)或MRI靜態(tài)的影像已無法滿足醫(yī)生的需要，因?yàn)樗麄円磩討B(tài)的可轉(zhuǎn)動的三維立體影像，因此在手術(shù)室配置三維影像工作站將是遲早的事。現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入臨床的立體定向裝置和手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)都要求醫(yī)院提供患者的三維CT或MRI影像。因此，從發(fā)展角度看，手術(shù)室必然是醫(yī)院PACS系統(tǒng)的最重要用戶。無論醫(yī)院現(xiàn)在是否建立了PACS系統(tǒng)，新建手術(shù)室一定不要忽略計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，每間手術(shù)室都要預(yù)留網(wǎng)絡(luò)接口。

另外，隨著介入人體的工具和人工植入物使用的增多，術(shù)中進(jìn)行X光檢查的需求也不斷增加，比較大的手術(shù)部門將配備多臺術(shù)中透視用數(shù)字化移動式C臂X線機(jī)。C臂X線系統(tǒng)可立即獲得實(shí)時影像，并可進(jìn)行任意角度攝影，工作效率高，對于只需要臨時拍片的患者，由于C臂X線系統(tǒng)工作時占地面積大，在手術(shù)環(huán)境中不方便推來推去，仍需要由相對小巧的移動拍片機(jī)完成。

術(shù)中照相大多數(shù)醫(yī)院目前仍然通過放射科進(jìn)行床旁照相的方式解決，其工作流程慢，效率低。隨著CR和DR技術(shù)應(yīng)用的普及，為大型手術(shù)部門專門配備移動照相設(shè)備和CR或便攜式子板DR系統(tǒng)已成為可能。如果術(shù)中照相應(yīng)用本地CR／DR系統(tǒng)，拍照完后立即可獲得圖像，大大提高工作效率，縮短手術(shù)時間。

10、手術(shù)室數(shù)字化控制

除醫(yī)療儀器外，潔凈手術(shù)室自身就是1臺依靠電力運(yùn)行復(fù)雜機(jī)電設(shè)備，僅空調(diào)系統(tǒng)就要監(jiān)測和控制每間手術(shù)室的溫度、濕度、壓力、通風(fēng)量、新風(fēng)量等參數(shù)，并要維持不同潔凈區(qū)域的壓差。潔凈手術(shù)室要嚴(yán)格控制人員流動，因此有必要建立完善的內(nèi)部通訊系統(tǒng)，甚至可以考慮安裝全視野的電視監(jiān)視系統(tǒng)，對每個手術(shù)室進(jìn)行全方位監(jiān)控。從手術(shù)示范教學(xué)和會診需要出發(fā)，在無影燈上配置手術(shù)攝像機(jī)(或者主刀醫(yī)生佩帶眼鏡式或頭燈式攝像機(jī))，對于新建手術(shù)室應(yīng)該是必備的設(shè)備(可根據(jù)需要現(xiàn)裝，但必須預(yù)埋線路)。所有這些信息都需要進(jìn)行集中控制和顯示，因此在現(xiàn)代手術(shù)室出現(xiàn)1個擁有一面電視墻和一排控制電腦的中心控制室(或護(hù)士站)是技術(shù)發(fā)展的需要和必然趨勢。該控制中心可對空調(diào)、燈光、影像、手術(shù)信息等進(jìn)行集中控制和管理。另外，手術(shù)室綜合信息管理也面臨手術(shù)安排，人員排班，器材的消毒、儲備和消耗管理，以及每臺手術(shù)的全過程記錄管理(時間、人員、麻醉、藥品和器材消耗、手術(shù)信息發(fā)布)等，這一系列復(fù)雜的過程也要進(jìn)行計算機(jī)管理，并要納入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中。這一切都對手術(shù)室人員素質(zhì)和人員組成提出新的要求。

11、手術(shù)室環(huán)境管理

有了高標(biāo)準(zhǔn)的硬件設(shè)施，還必須有完善的管理措施才能達(dá)到預(yù)期的控制目標(biāo)。做好手術(shù)室環(huán)境管理應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：(1)健全管理組織，責(zé)任到人；(2)嚴(yán)格人流、物流管理；(3)強(qiáng)化手術(shù)室的衛(wèi)生清潔和消毒；(4)凈化設(shè)備工作程序管理等。

任何環(huán)節(jié)的錯誤都將破壞手術(shù)室整個無菌環(huán)境，其不但不會降低感染，而且會增加室內(nèi)污染。從此角度講，管理要重于建設(shè)，沒有嚴(yán)格地管理，建設(shè)多么高標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室都不會達(dá)到降低感染的效果。

除了限制性管理措施外，手術(shù)室的人性化設(shè)計(手術(shù)室色彩和燈光設(shè)計、環(huán)境背景音樂、病人關(guān)懷措施等)能夠活躍手術(shù)室氣氛，降低手術(shù)患者緊張的心理情緒，并使手術(shù)醫(yī)護(hù)人員在放松的環(huán)境中工作對提高手術(shù)工作效率也大有幫助。

總之，手術(shù)室建設(shè)涉及眾多學(xué)科的發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)院的方方面面。在我們決定建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室時，首先要明確我們花錢要達(dá)到的目的。有了明確的目標(biāo)，才能進(jìn)行方案設(shè)計、投資、監(jiān)測和管理等方面的工作，使建設(shè)的高標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室真正為提高醫(yī)院醫(yī)療水平做貢獻(xiàn)。

層流凈化手術(shù)室

層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房要求：

空氣cfu/m3：≤10

物體表面cfu/cm3：≤5

醫(yī)護(hù)人員手cfu/cm3 ：≤5

隨著現(xiàn)代醫(yī)院條件、環(huán)境及醫(yī)療質(zhì)量的不斷改善與提高，層流設(shè)備漸已裝備、應(yīng)用于手術(shù)室。下面就我院層流手術(shù)室使用情況及體會作一簡要的介紹。

1、流層手術(shù)室-潔凈舒適的工作環(huán)境

層流手術(shù)室是采用空氣潔凈技術(shù)對微生物污染采取程度不同的控制，達(dá)到控制空間環(huán)境中空氣潔凈度適于各類手術(shù)之要求；并提供適宜的溫、濕度，創(chuàng)造一個潔凈舒適的手術(shù)空間環(huán)境。

層流手術(shù)室不僅要求高度潔凈的空氣（進(jìn)入手術(shù)室的空氣首先須經(jīng)高效過濾器凈化），而且要求能控制氣流的流通方向（即采用層流超凈裝置），使氣流從潔凈度高的手術(shù)區(qū)域流向潔凈度低的區(qū)域，并帶走和排出氣流中的塵埃顆粒（塵粒）和細(xì)菌；層流是一股細(xì)小、薄層的氣流，以均勻的流速向同一方向輸送；凈化氣流的方向分為垂直層流式和水平層流式兩種。垂直層流式（Supply air ceiling for operating theatre）高效過濾器裝在手術(shù)病人腳部一側(cè)的墻面，氣流水平吹送，回風(fēng)口設(shè)在相對一側(cè)近墻面的天花板上。一般多采用垂直層流式效果較好。

層流手術(shù)室是一個"正壓"環(huán)境，其空氣壓力根據(jù)其不同區(qū)域（如手術(shù)間、無菌準(zhǔn)備間、刷手間、麻醉間和周圍干凈區(qū)域等）潔凈度不同要求而不同。

不同級別的層流手術(shù)室其空氣潔凈度標(biāo)準(zhǔn)不同，例如美國聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)100級層流手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)為每立方尺空氣中≥0.5μm的塵粒數(shù)，≤100顆或每升空氣中≤3.5 顆。1000級為每立方尺空氣中≥0.5μm的塵粒數(shù)，≤1000顆或每升空氣中≤35顆。依次類推。

不同級別的層流系統(tǒng)，其控制空間環(huán)境中的空氣置換率也不同，潔凈度級別越高，置換率越快，反之亦然。

層流手術(shù)室墻壁應(yīng)用具有抑菌作用的特殊涂料粉刷，光線明亮，色彩柔和且不須用水清潔沖洗。

2　層流手術(shù)室的功能特點(diǎn)

2.1 手術(shù)室低細(xì)菌數(shù)及低麻醉氣體濃度。

2.2 可供舒適的氣流（室內(nèi)溫度可在15-25℃，濕度可在50-65%之間調(diào)節(jié)）。

2.3 手術(shù)室正壓氣流（+23-25Pa）防止外來污染的進(jìn)入。

2.4 手術(shù)室內(nèi)空氣清新、爽潔，工作環(huán)境舒適。

2.5 層流手術(shù)室，一般情況下無需使用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒，既節(jié)省勞動，又免除了不良?xì)庥绊憽?/span>

2.6 院內(nèi)感染率（尤其是手術(shù)和燒傷感染率）大大降低。

2.7 噪音：因?qū)恿髟O(shè)備的空氣處理機(jī)（送風(fēng)、回風(fēng)等裝置）及空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行所發(fā)出的聲音，成為層流手術(shù)室的一種噪音，也是層流手術(shù)室的一大缺點(diǎn)。所幸的是手術(shù)室內(nèi)音量為42dB，可無不適；但手術(shù)室外音量≥65dB，形成噪音干擾。"心欲靜而音不止"，長期處之，尚有一個忍受和適應(yīng)的過程。

2.8 層流手術(shù)室造價昂貴，"月耗斗金"，非條件優(yōu)越，恐難奢求。

3　層流手術(shù)室環(huán)境的管理

層流系統(tǒng)是創(chuàng)造潔凈手術(shù)室的一種設(shè)備，無論它多么先進(jìn)，但亦非"萬能"；因?qū)恿飨到y(tǒng)并無消毒滅菌之功效，層流手術(shù)室其"無菌"環(huán)境主要是通過空氣的"過濾"、"層流"以及室內(nèi)維持"正壓"狀態(tài)來維持的。因此，層流手術(shù)室環(huán)境的管理必須強(qiáng)調(diào)：（1）進(jìn)入手術(shù)室必須更換洗手衣褲、鞋帽。（2）嚴(yán)格控制入室人數(shù)。（3）盡量減少層流手術(shù)室的開門次數(shù)與時間（更不可將門打開不關(guān)），維持"相對密閉狀態(tài)"，以防外來污染的進(jìn)入。（4）手術(shù)前用酒精擦拭室內(nèi)物品、醫(yī)療程儀器、設(shè)備等。（5）術(shù)后及時、徹底清潔室內(nèi)所有物品、墻壁及地面。（6）婦女不可用粉、頭發(fā)噴霧劑和指甲油之類的化妝品，以減少污染來源。（7）工作服應(yīng)選用不易產(chǎn)生靜電、不易脫落纖維的滌綸和尼龍織物。（8）定期檢測層流系統(tǒng)功能狀態(tài)，測試層流手術(shù)室環(huán)境空氣潔凈度指標(biāo)和細(xì)菌培養(yǎng)等。

總之，使用層流手術(shù)室，強(qiáng)化無菌觀念和正規(guī)化管理仍然是醫(yī)療程安全的根本保證與要求，仍然是手術(shù)室工作之根本、之重點(diǎn)，只有當(dāng)兩者緊密結(jié)合起來才是趨于完美的。洪強(qiáng)康復(fù)醫(yī)院層流手術(shù)室（百級和千級）運(yùn)行、使用三年來，設(shè)備狀況良好，效果確實(shí)。加之嚴(yán)格地執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)管理，做到"人盡其責(zé)，物盡其利"，"質(zhì)效"俱佳，無一例術(shù)后感染病例發(fā)生。

層流手術(shù)室凈化氣流是目前最先進(jìn)有效的方式，凈化氣流的方向一般多采用垂直層流式。使手術(shù)區(qū)處于潔凈氣流形成的主流區(qū)內(nèi)，確?？諝鉂崈舳冗_(dá)標(biāo)。層流手術(shù)室不僅要求高度潔凈的空氣，而且要求能控制氣流的流通方向，使氣流從潔凈度高的手術(shù)區(qū)流向潔凈度相對較低的區(qū)域，并帶走和排出氣流中的塵粒和病原微生物。因此，層流手術(shù)室的環(huán)境及設(shè)備管理是保證手術(shù)室空氣潔凈度的重要環(huán)節(jié)，必須按照有關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行［1-3］?，F(xiàn)將有關(guān)層流手術(shù)室的管理研究進(jìn)展綜述如下。

1、層流手術(shù)室概念

層流，是指氣流以勻速向一定方向輸送，通過高效過濾器凈化，呈流線狀進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，再以等速通過手術(shù)空間后流出。手術(shù)室內(nèi)的塵粒和病原微生物隨氣流方向被排出，不會在室內(nèi)擴(kuò)散，層流手術(shù)室即以此設(shè)計而得名。它采用空氣潔凈技術(shù)，對手術(shù)空間內(nèi)病原微生物進(jìn)行不同程度的控制，使室內(nèi)空氣達(dá)到一定生物潔凈度，從而達(dá)到適于各類手術(shù)要求，并具有舒適溫、濕度的手術(shù)空間環(huán)境，是一種能有效控制室內(nèi)病原菌數(shù)量，減少感染風(fēng)險的現(xiàn)代化手術(shù)室。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計資料顯示，高級別層流手術(shù)室的使用率遠(yuǎn)低于低級別層流手術(shù)室，千級以上的層流手術(shù)室一般僅用于器官移植、關(guān)節(jié)置換、心臟外科等無菌程度要求高的手術(shù)［3-4］。層流系統(tǒng)是達(dá)到空氣凈化、創(chuàng)造潔凈手術(shù)空間的一種先進(jìn)設(shè)備，是目前一種安全有效、經(jīng)濟(jì)方便的空氣除菌手段。

2、層流手術(shù)室管理

2.1、環(huán)境管理

手術(shù)室人員及各種物品在手術(shù)室的出入，是影響手術(shù)室空氣潔凈度的重要因素，必須按照規(guī)范措施管理。手術(shù)室應(yīng)使用無粉手套，嚴(yán)禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁鴪蟮葞胧中g(shù)間。無菌手術(shù)通道是工作人員、病人、潔凈物品的供應(yīng)通道，為潔凈流線。非潔凈處置通道，是術(shù)后手術(shù)器械、敷料、垃圾等污物的出口，為污物流線。手術(shù)室管理應(yīng)盡量做到人員物品的隔離分流，以保證潔凈手術(shù)區(qū)空氣潔凈度，避免交叉感染。層流手術(shù)室應(yīng)劃分無菌、急診和感染手術(shù)間。急診手術(shù)間設(shè)在手術(shù)部的最外側(cè)，感染手術(shù)間靠近污物通道，應(yīng)開有側(cè)門并設(shè)置緩沖間，便于隔離和消毒。接臺手術(shù)間隔時間15～20 min，并保持空調(diào)系統(tǒng)連續(xù)運(yùn)行，盡量排盡前一臺手術(shù)的塵粒污染，保證手術(shù)間空氣潔凈程度［5］。

2.2、預(yù)防感染管理

層流手術(shù)室的一切清潔工作，均要求在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過程中采用濕布擦拭。各種儀器設(shè)備在進(jìn)入手術(shù)間前，應(yīng)安裝完畢，擦拭干凈。擦拭時，不宜使用掉纖維的織物材料作為清潔工具。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)立即清除各種污物，并分類放入防水防污染的袋內(nèi)密封，從污物通道運(yùn)出。擦拭各種器材，整理手術(shù)間，以免污物在室內(nèi)久留導(dǎo)致空氣污染。待所有人員離開，清潔工作完成后，手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)繼續(xù)運(yùn)行15～20 min，再關(guān)閉層流空調(diào)，使室內(nèi)空氣達(dá)到潔凈。每天應(yīng)在手術(shù)前、后，用消毒液各擦拭1次無影燈、器械車、麻醉桌、手術(shù)床、壁柜等各種器材表面及地面；對工作人員穿過的隔離鞋進(jìn)行清潔消毒。每周將上述器材及地面徹底擦拭、清潔保養(yǎng)1次；對粗過濾器、中效過濾器、回風(fēng)口裝置清洗1次，以確保塵埃過濾效果。每2周定期對粗過濾器、中效過濾器、回風(fēng)網(wǎng)用500 mg/L含氯消毒劑（高效）濕拭，使無菌切口感染率小于或等于0.2%的效果［6-7］。每月對潔凈手術(shù)部空氣、器材表面進(jìn)行采樣做細(xì)菌培養(yǎng)；對空氣塵粒數(shù)、噪音、溫濕度進(jìn)行檢測，并將結(jié)果登記備案［7-10］。每6個月將初效、中效過濾器更換1次。每年更換高效過濾網(wǎng)。

2.3、空氣監(jiān)測管理

層流潔凈手術(shù)室屬于I類環(huán)境，平均菌數(shù)（cfu）要求在空氣靜態(tài)條件下小于或等于10 cfu/m3 ，未檢出致病菌為合格，而普通手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)為小于或等于200 cfu/m3。手術(shù)室空氣中的含菌量與手術(shù)切口感染的發(fā)生率呈正相關(guān)，浮游菌達(dá)700～1 800 cfu/m3感染率顯著增加，若降至180 cfu/m3以下時感染的危險性就大為降低，加強(qiáng)室內(nèi)空氣清潔度監(jiān)測是減少手術(shù)感染的重要措施。目前不少醫(yī)院對手術(shù)室空氣潔凈度監(jiān)測常采用效果比較確切的多點(diǎn)布控采樣檢測法?？諝獠蓸涌稍O(shè)內(nèi)、中、外對角線3點(diǎn)，內(nèi)、外布點(diǎn)部位置距墻面1 m，位于層流出風(fēng)口下；術(shù)中空氣采樣選擇手術(shù)床4角，距手術(shù)床30 cm處。定期檢測層流系統(tǒng)功能狀態(tài)，檢測手術(shù)室空氣潔凈度指標(biāo)，是醫(yī)療安全的根本保證。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立手術(shù)室感染控制小組，專人負(fù)責(zé)感染監(jiān)控工作。每月對手術(shù)室的空氣、手術(shù)人員的手、物體表面、化學(xué)消毒劑進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測凈化效果，杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生。

3、層流手術(shù)室設(shè)備管理

3.1、保證設(shè)備的正常運(yùn)行

，醫(yī)院應(yīng)制定層流手術(shù)室設(shè)備運(yùn)行管理制度。設(shè)專人每天檢查控制板上空調(diào)顯示數(shù)據(jù)，定期檢測空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行情況，嚴(yán)格遵守管理規(guī)范，做好維護(hù)保養(yǎng)工作。層流手術(shù)室急診手術(shù)間的送風(fēng)系統(tǒng)，應(yīng)24 h維持在低速運(yùn)行狀態(tài)，以保證手術(shù)室恒溫、恒濕和潔凈度。其他手術(shù)間可根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情況，在術(shù)前1 h將層流打開維持低速運(yùn)行狀態(tài)，術(shù)前30～40 min調(diào)至高速運(yùn)行。對長時間沒有使用的手術(shù)間，啟用時應(yīng)首先清潔送風(fēng)口濾網(wǎng)，并至少提前3 h開機(jī)運(yùn)行，以達(dá)到手術(shù)室空氣潔凈度要求［8-9］。適宜的溫度、濕度使術(shù)者心情穩(wěn)定，也有利于患者術(shù)后傷口的愈合。室溫過高，工作人員容易出汗，影響操作并可能增加感染的機(jī)會；室溫過低，患者易發(fā)生低溫功能障礙影響術(shù)后恢復(fù)。據(jù)資料介紹：相對濕度低于50%，可能產(chǎn)生靜電火花；濕度過高，超過60%以上時，空氣培養(yǎng)即可出現(xiàn)真菌生長繁殖。因此應(yīng)按規(guī)定將手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22 ～25 ℃，濕度控制在55％～60％之間。冬季因空調(diào)影響，需要適當(dāng)加濕，對溫度濕度的調(diào)控應(yīng)該更加注意。層流手術(shù)室在運(yùn)行過程中的安全管理工作，是應(yīng)該注意的重點(diǎn)［9-10］。手術(shù)室的消防器材、安全通道要設(shè)置醒目的標(biāo)志，工作人員要熟悉其位置和使用方法。

百級潔凈層流罩 1.潔凈層流罩是一種可提供局部潔凈環(huán)境的空氣凈化單元,可靈活地安裝在需要高潔凈度的工藝點(diǎn)上方，潔凈層流罩可以單個使用，也可多個組合成帶狀潔凈區(qū)域。 2.潔凈層流罩是將空氣以一定地風(fēng)速通過高效過濾器后，形成均流層，使?jié)崈艨諝獬蚀怪眴蜗蛄?，從而保證了工作區(qū)內(nèi)達(dá)到工藝要求的潔凈度。